19 Mart 2020 22:34

İcbari tibbi sığortayla əlaqədar xəstəxanalarda tibbi-iqtisadi ekspertiza aparılacaq

Nazirlər Kabineti  “Tibbi-iqtisadi ekspertizanın aparılması Qaydası”nı təsdiq edib.

APA-nın məlumatına görə, bu Qayda “Tibbi sığorta haqqında” qanuna müvafiq olaraq bağlanılmış müqavilənin şərtlərinə uyğun olaraq göstərilən tibbi xidmətin həcminə, müddətinə, keyfiyyətinə və şərtlərinə nəzarətin tibbi-iqtisadi ekspertiza vasitəsilə həyata keçirilməsi qaydasını müəyyən edir.

Tibbi-iqtisadi ekspertiza göstərilmiş tibbi xidmətin müddətlərinin və həcminin, tibb müəssisəsi tərəfindən hesablanmış sığorta ödənişi məbləğinin müqavilənin şərtlərinə, ilkin tibbi sənədlərə və tibb müəssisəsinin hesabat sənədlərinə uyğunluğunu müəyyən edir. Tibbi-iqtisadi ekspertiza kağız və ya elektron daşıyıcılar vasitəsilə İcbari Tibbi Sığorta üzrə Dövlət Agentliyi tərəfindən aparılır.

Tibbi-iqtisadi ekspertizanın aparılması metodları aşağıdakılardır:

- sığortaolunanlara xidmətlər zərfi çərçivəsində göstərilən tibbi xidmətlərin müqavilənin şərtlərinə uyğunluğunun yoxlanılması;

- müqaviləyə əsasən sığortaolunanlara göstərilmiş tibbi xidmətlər üzrə sığorta ödənişlərinin düzgün hesablanmasının yoxlanılması;

- sübutlu təbabət prinsiplərinə əsaslanan effektiv və iqtisadi baxımdan səmərəli müayinə və müalicə üsullarının seçilməsi ilə müayinə və müalicə prosesində xərclərin optimallaşdırılmasına nəzarət.

Tibbi-iqtisadi ekspertizanın aparılması aşağıdakı növlər üzrə həyata keçirilir:

- planlı tibbi-iqtisadi ekspertiza;

- məqsədli tibbi-iqtisadi ekspertiza.

Planlı tibbi-iqtisadi ekspertizanın aparılması zamanı tibb müəssisələri tərəfindən müqavilənin şərtlərinə uyğun olaraq təqdim edilən hesabatlar və ilkin tibbi sənədlər əsasında aşağıdakılar yoxlanılır:

- icbari tibbi sığorta çərçivəsində göstərilən tibbi xidmətlərin müddətlərinin və həcminin müqavilənin şərtlərinə uyğunluğu, o cümlədən hesabatların xidmətlər zərfinin şərtlərinə və tariflərinə uyğunluğu;

- tibbi yardımın Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən qəbul edilmiş ixtisaslaşdırılmış tibbi yardımın göstərilməsi üzrə kliniki protokollara uyğunluğu;

- sığortaolunanlara icbari tibbi sığorta çərçivəsində göstərilən tibbi xidmətlərin həcmi, müddəti, keyfiyyəti və şərtlərində baş verən pozuntuların xarakteri, tezliyi və səbəbləri;

- sığortaolunana zəruri olmayan tibbi müayinə, müalicə və müdaxilələrin edilməsi;

- sığortaolunana göstərilən tibbi xidmətin effektiv və iqtisadi baxımdan səmərəliliyi.

Planlı tibbi-iqtisadi ekspertiza hər ay müqavilənin şərtlərinə uyğun olaraq tibb müəssisəsi tərəfindən hesabatın təqdim edildiyi tarixdən etibarən Agentliyin ekspert vəzifəsində çalışan işçiləri tərəfindən 20 təqvim günü müddətində aparılır. Planlı tibbi-iqtisadi ekspertizanın həcmi tibb müəssisəsi tərəfindən təqdim edilmiş hesabatlarda göstərilmiş tibbi xidmətlər arasından təsadüfi seçmə üsulu ilə aşağıdakı həcmlərdə aparılır:

- stasionar tibbi xidmət üzrə - bütün stasionar tibbi xidmətlərin 10%-dən az olmayaraq;

- gündüz stasionarında tibbi xidmət üzrə - gündüz stasionarında göstərilən bütün tibbi xidmətlərin 5%-dən az olmayaraq;

- ambulator tibbi xidmət üzrə - bütün ambulator tibbi xidmətlərin 5%-dən az olmayaraq.

Məqsədli tibbi-iqtisadi ekspertiza hər bir xidmət üzrə fərdi şəkildə aşağıdakı hallarda aparılır:

- sığortaolunan ona göstərilən ambulator tibbi xidmətdən sonra 15 təqvim günü müddətində həmin xəstəlik üzrə tibb müəssisəsinə təkrar müraciət etdikdə;

- sığortaolunanın ixtisaslı həkim müayinəsi ilə əlaqədar tibb müəssisəsi tərəfindən 21 təqvim günü müddətində ona laborator və (və ya) instrumental müayinələrə təkrar göndəriş verildikdə;

- sığortaolunan eyni xəstəliklə əlaqədar 30 təqvim günü müddətində təkrarən stasionar müalicə məqsədilə xəstəxanaya yerləşdirildikdə;

- sığortaolunan və ya onun qanuni nümayəndəsinin tibbi yardıma əlçatanlıqla bağlı şikayətləri əsasında.

Məqsədli tibbi-iqtisadi ekspertiza sığortaolunan ona göstərilən ambulator tibbi xidmətdən sonra 15 təqvim günü müddətində həmin xəstəlik üzrə tibb müəssisəsinə təkrar müraciət etməsi faktları aşkar olunduğu tarixdən 30 təqvim günü müddətində aparılır. Sığortaolunan və ya onun qanuni nümayəndəsinin tibbi yardıma əlçatanlıqla bağlı şikayətləri əsasında ilə bağlı məqsədli tibbiiqtisadi ekspertiza “Vətəndaşların müraciətləri haqqında” qanunda nəzərdə tutulmuş müddətlər çərçivəsində aparılır. Tibbi-iqtisadi ekspertizanın nəticələri əsasında müqavilənin şərtlərinə, habelə xidmətlər zərfinin şərtlərinə və tariflərinə uyğun gəlməyən tibbi xidmətlər, sübutlu təbabət prinsiplərinə əsaslanmayan tibbi xidmətlər, zəruri olmayan tibbi müayinə, müalicə və müdaxilələr, həmçinin effektiv və iqtisadi baxımdan səmərəli olmayan tibbi xidmətlər tibb müəssisəsi tərəfindən təqdim olunan hesabatlarda nəzərə alınmır və həmin xidmətlər (müayinə, müalicə və müdaxilələr) üzrə Agentlik tərəfindən sığorta ödənişi həyata keçirilmir və ya həmin tibbi xidmətlərin düzgün göstərildiyi hissəsi nisbətində qismən həyata keçirilir. Planlı tibbi-iqtisadi ekspertiza nəticəsində tibbi xidmətlərdə 30% pozuntu aşkar edildikdə, növbəti ay üçün həmin tibb müəssisəsi tərəfindən göstərilmiş tibbi xidmətin tibbi-iqtisadi ekspertizasının bu Qaydada göstərilən həcmi iki dəfədən az olmayaraq artırılır.

Tibbi-iqtisadi ekspertizanın aparılması zamanı tələb olunan ilkin tibbi sənədlərin siyahısı aşağıdakılardır:

- sığortaolunanın ambulator kartının surəti;

- sığortaolunanın xəstəlik tarixinin surəti;

- xəstəlik tarixindən çıxarışın (epikrizin) surəti;

- laboratoriya müayinələrinin nəticələrinin surəti;

- instrumental diaqnostik müayinələrin nəticələrinin surətləri.

Tibbi-iqtisadi ekspertizanın nəticələri Agentliyin ekspert vəzifəsində çalışan işçiləri tərəfindən bu Qaydanın əlavəsinə uyğun olaraq tərtib olunan tibbi-iqtisadi ekspertiza aktı ilə rəsmiləşdirilir.

Tibbi-iqtisadi ekspertiza aktı 2 nüsxədə tərtib olunur. Aktın bir nüsxəsi tibb müəssisəsində, digər nüsxəsi isə Agentlikdə saxlanılır.

Tibbi-iqtisadi ekspertizanı aparan ekspertlərə dair aşağıdakı tələblər müəyyən edilir:

- ali tibb təhsili;

- tibbi-iqtisadi ekspertiza sahəsində və ya praktiki tibbi fəaliyyət üzrə ən azı 5 il iş təcrübəsi;

- səhiyyə sahəsi üzrə qanunvericilik bilikləri.

Tibb müəssisəsi tibbi-iqtisadi ekspertiza nəticələri ilə tam və ya qismən razı olmadıqda, Agentliyə şikayət ərizəsi ilə müraciət edərək nəticələri mübahisələndirə bilər. Şikayət ərizəsi ekspertizanın nəticələri barədə akt tibb müəssisəsinə təqdim edildikdən sonra 15 təqvim günü müddətində Agentliyə təqdim edilir. Şikayət ərizəsi Agentliyə daxil olduqda, bu ərizəyə baxılma tarixi ərizə daxil olduğu gündən etibarən 30 iş günü müddətində sığorta hadisəsi (hadisələri) üzrə təkrar ekspertiza təyin edilməklə həyata keçirilir. Tibb müəssisəsi təkrar ekspertizanın nəticələri ilə razı olmadığı təqdirdə, məhkəməyə müraciət edə bilər.